Детские инфекционные болезни сопровождающиеся сыпью
Нам пришло несколько писем с одинаковой просьбой – дать табличку, сверяясь с которой родители могли бы сами диагностировать детские инфекционные болезни. Речь, конечно же, идет о самых распространенных – таких как корь, скарлатина, ветряная оспа, краснуха. Все эти болезни можно объединить даже по чисто внешним проявлениям – они сопровождаются сыпью на коже.
Нам, конечно, не жаль дать такую табличку, если бы не некоторые соображения. Ну, во-первых, надо принимать во внимание все возрастающее количество случаев нетипичного проявления этих заболеваний. А во-вторых, нельзя забывать о так называемом дифференциальном диагнозе, когда врачи говорят: да, действительно, это именно такое заболевание, а не пяток похожих на него, но требующих иного подхода к лечению, других карантинных мер и т.п. Так что таблица эта могла бы служить только в качестве грубого, приблизительного пособия, но не более того.
Для начала же одно общее правило: всякий ребенок с любым высыпанием на коже должен считаться потенциально опасным для окружающих как распространитель возможной инфекции. Значит, с ним нельзя приходить в поликлинику на общий прием и сидеть в общей очереди. Врач должен осмотреть его или дома, или в специальном боксе. Это поможет избежать многих неприятностей не столько самому заболевшему, сколько тем, кто его окружает.
Ветряная оспа у ребенка
Заболевание вызывается вирусом причем источником заражения может быть не только больной ветряной оспой, но и человек, страдающий опоясывающим лишаем, – возбудитель здесь один и тот же. Ветряная оспа (или попросту ветрянка) передается воздушно-капельным путем. Больные заразны с конца инкубационного периода до 5-го дня после появления высыпаний. Инкубационный, то есть скрытый, период длится от 10 до 23 дней – иными словами, ребенок не может заболеть ветрянкой раньше 10-го дня после контакта с другим больным и вряд ли заболеет после 23-го. Это важно: получается, что ребенок, контактировавший с заболевшим, до 10-го дня может находится в коллективе без опасности заразить кого-либо еще.
В основном ветряной оспой болеют дети от 2 до 7 лет, но в редких случаях могут болеть новорожденные и взрослые.
Главный признак заболевания – появление сыпи, состоящей из отдельных пятнышек. Каждое пятнышко со временем превращается в узелок (папулу), узелок становится пузырьком (везикулой), который лопается, оставляя после себя корочку. Первые высыпания (это важно знать!) обычно бывают на волосистой части головы, где их и пытается обнаружить врач.
Казалось бы, все просто: увидел соответствующий элемент – ставь диагноз. И в 90% случаев так оно и происходит. Но как быть с оставшимися 10%? Здесь могут подстерегать различные каверзы. Во-первых, сыпь может быть и очень обильной, захватывающей даже слизистые оболочки, и очень скудной, состоящей всего из нескольких элементов. Обычно новые высыпания повторяются в течение 3-5 дней, но бывает и так, что возникнув в первый день, сыпь более не появляется.
Наряду с легчайшими формами ветряной оспы случаются и очень тяжелые, когда пузырьки наполняются кровью, омертвляются, оставляют после себя глубокие язвы, инфицируются. Сыпь может появляться и во рту, и на половых органах, и даже внутри организма – на внутренней части пищевода и стенках кишечника. И все это ветряная оспа.
Дифференцировать ветрянку нужно по крайней мере с шестью заболеваниями, среди которых укусы насекомых, чесотка, строфулюс. Вывод из всего этого может быть только один: увидели подозрительные пузырьки на волосистой части головы – зовите врача и никуда такого ребенка не водите. Ветрянка чрезвычайно заразна.
Корь у ребенка
Корь относится сейчас к так называемым управляемым инфекциям, то есть тем, против которых проводится вакцинация. Это заболевание вызывается вирусом, передается воздушно-капельным путем и сопровождается общей интоксикацией, а также выраженными катаральными явлениями (температура, насморк, грубый лающий кашель, конъюнктивит). Сыпь преимущественно в виде пятен, которые иногда немного выступают над кожей.
Инкубационный период обычно длится 9-17 дней после контакта с заболевшим, но если ребенку перед этим с целью профилактики ввели гаммаглобулин, он может растянуться и до 21 дня.
Характерный признак кори – из-за поражения слизистой оболочки глаз детям становится больно смотреть на свет. Одним из главных симптомов, помогающих поставить диагноз, является даже не сыпь, а появление на слизистой щек напротив малых коренных зубов мелких белесых, окруженных красным ободком пятнышек до 1,5 мм в диаметре. Через два-три дня они исчезают.
На четвертый день заболевания, когда ребенок кашляет, чихает, лицо его становится одутловатым, появляется сыпь: в 1 -й день за ушами и на лице, во 2-й – на туловище, в 3-й -на руках и ногах. При этом снова повышается температура и усиливается интоксикация. Сначала сыпь носит характер розовых пятен, которые со временем сливаются, краснеют, становятся более выпуклыми.
Внешний вид коревого больного в это время весьма типичен: края век воспалены, на склерах ярко выделяются кровеносные сосуды, нос и верхняя губа отечны, лицо одутловатое. С конца 3-го дня сыпь начинает угасать в таком же порядке, как появилась, оставляя после себя пигментацию и отрубевидное шелушение.
Казалось бы, я четко описал заболевание, и перепутать его с чем-то другим будет трудно. Однако кроме такой типичной кори есть корь и атипичная: митигированная, корь у привитых и корь у детей раннего возраста.
Митигированная корь возникает тогда, когда введение гамма-глобулина, переливание крови или плазмы производится после 6-го дня инкубационного периода. Эта форма болезни протекает легко, классическая последовательность появления и угасания сыпи нарушается, катаральные явления выражены слабо.
Корь у привитых зависит от состояния их иммунитета: при его полном отсутствии развивается типичное течение болезни, при наличии остаточных антител – ее легкая форма.
У детей первого полугодия жизни корь возникает в тех случаях, когда матери не болели корью, и протекает очень тяжело.
К счастью, сейчас почти не встречаются наиболее тяжелые формы этого заболевания – гипертоксическая и гемморрагическая.
Что же касается дифференциального диагноза, то и здесь он достаточно сложен и включает круг заболеваний от банального ОРВИ до псевдотуберкулеза и аллергии, в том числе и лекарственной.
Краснуха у детей
Об этом совсем не тяжелом вирусном заболевании стали много говорить в связи с тем, что была установлена его связь с появлением врожденных уродств у плода – наиболее опасна эта инфекция для женщин в первом триместре беременности. Сейчас практически решен вопрос о вакцинации девочек против краснухи.
Заболевание проявляется увеличением затылочных и заднешейных лимфатических узлов и мелкопятнистой сыпью на кожных покровах. Обращаю внимание – главное здесь именно увеличение лимфатических узлов, по этому признаку врачи ставят диагноз.
Источником заражения является больной человек, который опасен с конца инкубационного периода до 5-го, а иногда до 10-15-го дня болезни. При врожденной краснухе вирус сохраняется в организме до 2 лет. Инфекция передается воздушно-капельным путем. После перенесенной инфекции остается стойкий иммунитет.
Инкубационный период – от 11 до 22 дней. Как я уже сказал, первый симптом – увеличение заднешейных и затылочных лимфоузлов, которые иногда достигают 10-15 мм в диаметре и сохраняются в увеличенном виде до 10-14 дней. Иногда эти симптомы выражены слабо, и диагноз ставится только после обнаружения мелкопятнистой сыпи, отдельные пятна которой не сливаются и бесследно исчезают на 2-3 день от начала высыпания. Для краснухи характерно сгущение сыпи на разгибательных поверхностях, однако следует помнить, что примерно в трети (!) случаев заболевание может протекать и вовсе без сыпи, так что основным и наиболее важным признаком краснухи остается лимфаденит.
Дифференцируют это заболевание и с митигированной корью, и со скарлатиной, и с инфекционным мононуклеозом. Так что и здесь не так-то все просто.
Свинка (эпидемический паротит) у ребенка
Если краснуха потенциально опасна для беременных женщин и от нее надо прививать девочек, то свинка опасна для мальчиков: 25% всего мужского бесплодия происходит от последствий орхита – воспаления яичек. Свинка тоже относится к управляемым инфекциям -прививки против нее проводятся уже в течение нескольких лет.
Заболевание вызывается вирусом, поражает околоушные железы, другие железистые органы и центральную нервную систему. Источник заболевания – больной человек с конца инкубационного периода и до 10-го дня от начала заболевания. Передается эпидемический паротит воздушно-капельным путем. 95% заболевших – дети от года до 15 лет.
Как начинается заболевание? Поднимается температура, ребенок жалуется на боль при открывании рта и при жевании твердой пищи. Уже к концу первых суток увеличивается околоушная железа с одной или двух сторон. Во рту появляется сухость, может появиться боль в ухе.
При осмотре полости рта врач выявляет отечность и покраснение вокруг слюнного протока. В процесс могут вовлекаться и подчелюстные слюнные железы, и подъязычные. Нередко наблюдается поражение поджелудочной железы. Могут быть и поражения со стороны нервной системы – менингиты, энцефалиты. И хотя эти осложнения бывают очень редко, все же не стоит искушать судьбу – лучше всего привить ребенка от паротита и не думать о возможности таких грозных осложнений, как глухота или атрофия яичек.
Всегда ли просто диагностировать паротит? Нет, не всегда. Приходится дифференцировать это заболевание и с подчелюстным лимфаденитом, и с гнойным поражением околоушной железы, и со слюннокаменной болезнью, и с рядом других заболеваний. У привитых может наблюдаться стертая форма паротита.
Скарлатина у ребенка
Скарлатина – заболевание, вызываемое бета-гемолитическим стрептококком группы А. Для него характерна интоксикация, ангина с шейным лимфаденитом и мелкоточечной сыпью. Источником заражения являются больные скарлатиной, ангинами, стрептококковым назофарингитом и даже здоровые носители стрептококка.
Инфекция передается как воздушно-капельным путем, так и через инфицированные вещи и продукты питания. Скарлатиной, в отличие от предыдущих инфекций, можно болеть и повторно. Прививок против нее нет.
В типичном случае заболевание начинается остро, с повышения температуры до 38-40°С, рвоты, головной боли и появления боли в горле при глотании. Изменения в зеве в первый день небольшие, что совершенно не соответствует степени болезненной интоксикации.
К концу первых суток или на вторые на коже одномоментно появляется мелкоточечная сыпь со сгущением в паховых и локтевых сгибах, подколенной и подмышечных ямках, на внутренних поверхностях плеч, боковых поверхностях грудной клетки и на животе. Сыпь мелкая, обильная, розово-красная. Кожа сухая, шершавая, у многих больных заметен бледный носогубный треугольник на фоне покрасневших щек. Повышена ломкость сосудов, что проявляется при попытке измерить артериальное давление или при осмотре мест инъекций – там видны кровоподтеки больше обычных.
Сыпь может продержаться от нескольких часов до 6-7 дней. В зависимости от тяжести заболевания на первой или второй неделе начинается шелушение кожи: на шее, мочках уха и туловище – отрубевидное, на ладонях и стопах – пластинчатое.
Поставить диагноз помогают изменения в зеве, состояние лимфоузлов и языка. Зев яркий, очень красный, пылающий, краснота резко очерчена. Обязателен тонзиллит – без налетов или с налетами (при тяжелой скарлатине даже некротическими). Лимфоузлы под уг лом челюсти увеличенные, плотные и болезненные. Язык густо обложен белым налетом, со второго дня начинает очищаться с краев и имеет малиновый оттенок, который сохраняется до 11-12-го дня болезни.
Скарлатина относится к ярким заболеваниям, однако трудности в диагностике подстерегают и тут.
Во-первых, есть несколько атипичных форм, не зависящих от поражения зева. Это раневая, ожоговая, послеродовая формы скарлатины. Есть легкие формы, при которых сыпь эфемерна, а изменения в зеве ничтожны, и диагноз ставится уже на основании шелушения кожи. Скарлатину приходится дифференцировать с псевдотуберкулезом, потницей, дифтерией зева, краснухой, корью, медикаментозной аллергией и еще целым рядом заболеваний. Так что и здесь в ряде случаев не удается обойтись коротким описанием, а нужен немалый опыт врача – педиатра и инфекциониста.
Есть и целый ряд специфических анализов, позволяющих уточнить диагноз в трудных случаях, в частности, определение антител. Поэтому могу посоветовать только одно: заподозрили инфекцию – уложите ребенка в постель, по возможности изолируйте от окружающих и вызовите врача. Только он может взять на себя ответственность за окончательную постановку диагноза.
