Желтуха у новорожденных: причины и лечение

Может встречаться в норме у абсолютно здоровых детей.

Откуда берется желтуха:

• В желтый цвет кожу окрашивает билирубин, плавающий в крови.
• Окрашивание кожи происходит только тогда, когда уровень билирубина в крови достигнет определенных цифр.
• Чем больше в крови билирубина, тем желтая окраска кожи интенсивнее.

Обмен билирубина в организме

Билирубин — это пигмент, образующийся при распаде белков, содержащих железо, в основном гемоглобина, белка эритроцитов крови. Билирубин образуется у каждого человека, это не какой-то патологический субстрат, а вполне нормальный продукт обмена веществ, ведь отработанные эритроциты должны обязательно разрушаться и выводиться из организма. Патологические свойства билирубин приобретает только тогда, когда в крови его слишком много.

Сразу после распада белков образуется свободный билирубин, который нерастворим в воде, не выводится с мочой и очень токсичен для клеток мозга. Поэтому организм сразу же старается сделать его нетоксичным. Этим занимается печень.

В печени свободный билирубин превращается в связанный билирубин. В связывании билирубина участвует специально предназначенный для этих целей фермент печени. Связанный билирубин растворим в воде, не токсичен. Он поступает в желчь и удаляется с калом, но может выводиться и почками.

В печени образуется желчь, куда и поступает связанный билирубин. Желчь оттекает в кишечник по желчным протокам, участвует в переваривании пищи и выводится с калом.

Желтуха возникает в случае, когда нарушено равновесие между образованием билирубина и его выведением.

Любая помеха на пути странствования билирубина по организму: кровь — печень – желчные протоки – кишечник, приведет к появлению желтухи.

Особенности обмена билирубина у новорожденных

В норме у человека билирубина образуется не много, и печень способна его быстро связать и вывести.
Образование у новорожденных билирубина в больших количествах. Причина в том, что внутриутробно плод пользуется не обычным «взрослым» гемоглобином, а своим собственным, так называемым фетальным. После рождения возникает необходимость сменить фетальный гемоглобин на обычный. Фетальный гемоглобин разрушается с образованием большого количества билирубина.

Печень не справляется с выведением билирубина. Связывание билирубина (перевод свободного билирубина в связанный) у новорожденных слабое, так как активность специального фермента печени, участвующего в этом процессе, низкая. Фермент «включается» в полную силу только через неделю-другую после рождения, а до этого момента даже при обычном разрушении эритроцитов в крови накапливается свободный билирубин.

Как мы видим, особенности организма новорожденного таковы, что уровень билирубина у них в крови оказывается повышен. Это вполне нормальное состояние называется физиологическая желтуха новорожденных. Здоровый младенец может пожелтеть на 3-4-й день после своего рождения, но к 14-у дню кожа уже должна быть обычного цвета. Появление физиологической желтухи не обязательно, у зрелых здоровых новорожденных ее может не быть. У недоношенных детей печень незрелая, и ферменты работают очень слабо, поэтому желтуха появляется чаще, раньше и длится дольше.

Чем опасна желтуха?

Опасно сосредоточение в крови большого количества свободного билирубина, так как он токсически действует на головной мозг. При превышении определенного уровня билирубина в крови возникает ядерная желтуха, билирубин накапливается в ядрах головного мозга и повреждает мозг.

Клинически ядерная желтуха проявляется тяжелыми неврологическими расстройствами:

• Монотонный крик, напоминающий крик чайки.
• Значительное повышение тонуса мыши.
• Судороги.
• Отсутствие рефлексов.

Это очень опасный и к сожалению, необратимый процесс. Если его пропустить, то ребенок останется инвалидом. Поэтому врачи роддома с большим пристрастием относятся к выраженным желтухам новорожденных детей и постоянно проверяют уровень билирубина в крови, а если он повышен — всеми возможными способами снижают.

Сразу хочется оговориться, что ядерная желтуха встречается только в первые дни жизни ребенка. После 5-го, а тем более после 10-го дня ее не бывает. Поэтому, если желтуха у вашего ребенка затянулась, не пугайтесь, никакой ядерной желтухи у него не будет.

Затянувшаяся желтуха (дольше 14 дней) сама по себе не страшна, опасны могут быть причины, по которым она появилась.

Причины появления желтухи и клинические особенности ее течения у новорожденных

Для появления любой желтухи необходимо появление большого количества билирубина в крови, что может происходить по следующим причинам.

1. Повышенное образование билирубина из-за повышенного разрушения эритроцитов крови (гемолиза). Такие желтухи носят название гемолитические.

Гемолитическая болезнь новорожденных

Возникает при резус-конфликте беременной и плода: у матери отрицательный резус, а у ребенка положительный. Резус-фактор — это белок крови, который либо есть в крови (резус-положительная кровь), либо нет (резус-отрицательная кровь). Если у женщины этого белка нет, то на появление его у плода ее иммунная система ответит как на чужеродный агент и будет вырабатывать антитела против эритроцитов младенца, что вызовет их разрушение. Процесс выработки антител может начаться в любой момент (на первом месяце беременности, на девятом, во время второй, третьей беременности или не начаться вовсе). Гемолитическая болезни встречается только у 10 % новорожденных, имеющих с матерью резус-конфликт.

Желтуха при массивном кровоизлиянии, произошедшем в родах (например, кефало-гематома).
Наследственные гемолитические анемии и др.

2. Недостаток перехода свободного билирубина в связанный. Основная причина этого нарушения в количественном недостатке ферментов печени, осуществляющих данный процесс, или в их низкой активности.

Физиологическая желтуха новорожденного. Развивается в результате недостаточной активности ферментов печени. У недоношенных детей встречается чаще.

Наследственный дефицит ферментов печени (болезнь Криглера-Найяра).

Желтуха на грудное молоко. Появляется у младенцев на грудном вскармливании с 1-2-й недели жизни и заканчивается к 3 месяцам. Ее причина в повышенном содержании в грудном молоке женских половых гормонов эстрогенов, которые снижают активность фермента печени. Состояние ребенка удовлетворительное, других жалоб, помимо желтого цвета кожи, не бывает. Специального лечения не требует, грудное вскармливание отменять не нужно.

Лекарственная желтуха. Некоторые лекарства и химические вещества ухудшают процесс связывания билирубина:

• Антибиотики.
• Сульфаниламидные препараты (бисептол, норсульфазол и др.).
• Гормоны (преднизолон, гидрокортизон).
• Викасол, и другие.

Процесс перехода билирубина нарушается при различных патологических состояниях новорожденного:

• Асфиксия, гипоксия.
• Родовая травма.
• Инфекции и другие заболевания.

Врожденный гипотиреоз, врожденная недостаточность щитовидной железы. Желтуха возникает на 2-3 день жизни и сохраняется до 4-5 месяца. Сопровождается общей отечностью, грубым голосом, сухостью кожи и волос, задержкой развития.
Желтуха у детей, рожденных от матерей с сахарным диабетом.

3. Механическое препятствие на пути оттока желчи (механическая желтуха). Для механических желтух характерно обесцвечивание кала и потемнение мочи, так как билирубин с желчью в кишечник не поступает (кал не окрашивается), всасывается обратно в кровь и выводится почками (окрашивает мочу).

Причины:

• Полное или частичное заращение желчных путей, недоразвитие желчных протоков (врожденные пороки развития).
• Кишечная непроходимость.
• Пилоростеноз.
• Сгущение желчи (встречается при гемолитической болезни новорожденных).

4. Гепатит — воспаление печени. При гепатите страдает как связывание билирубина, так и его выведение. Ведущие симптомы при врожденном гепатите: желтуха, увеличение печени, обесцвечивание кала и потемнение мочи, а также признаки заболевания, вызвавшего воспаление печени.
Врожденный гепатит — воспаление печени, появившееся внутриутробно. Самая частая причина врожденного гепатита — внутриутробная инфекция. Помимо проявлений гепатита у ребенка могут быть множественные пороки развития, поражение нервной системы, врожденная глухота, слепота, и другие тяжелые проявления.

Вызывают гепатиты:

• Вирус гепатита.
• Цитомегаловирус.
• Вирус герпеса.
• Вирус краснухи.
• Листерии.
• Сифилис.
• Токсоплазмы.

Гепатит развившийся в результате инфицирования после рождения. Желтуха появляется после 3-4 недели жизни, сопровождается всеми признаками вирусного гепатита.

Диагностика

Основным диагностическим критерием желтухи является уровень билирубина в крови. Его нарастание — неблагоприятный признак. На уровень билирубина опираются врачи для определения тактики дальнейшего лечения.

Лечение желтухи у новорожденных

Для снижения билирубина используют следующие направления:

• Фототерапия. Уровень билирубина снижается от действия ультрафиолетовых лучей. Поэтому младенцы с желтухой лежат долгое время под ультрафиолетовыми лучами. Ребеночка с физиологической желтухой, особенно затянувшейся, тоже нужно как можно чаще подставлять под солнечные лучи.
• Внутрь ребенку дают пить раствор 5 % глюкозы.
• Назначают сорбенты (активированный уголь и др.).
• При выраженном повышении билирубина назначают внутривенное капельное введение растворов.
• При критическом уровне билирубина в крови и опасности развития ядерной желтухи проводится заменное переливание крови.

В заключении подчеркнем основные моменты, на которые родителям нужно обратить внимание:

• Физиологическая желтуха новорожденного (нормальное состояние):

—   продолжается с 3-4 до 14 дня жизни;
—  не очень интенсивная и не сопровождается обесцвечиванием кала или потемнением мочи.

• Если сроки физиологической желтухи затянулись, то, скорее всего, она связана с другими причинами. Необходимо проконсультироваться у врача.
• О наличии желтухи говорит не только интенсивное окрашивание кожи, но и желтый цвет белков глаз. Этот признак наиболее показателен.
• О появлении у ребенка патологической желтухи говорит:

—  появление желтухи на 2-3 неделе;
—  затянувшаяся желтуха более 2 недель;
—  желтуха сопровождается повышением температуры, вялостью, сонливостью, отказом от еды, сильными срыгиваниями, рвотой, обесцвечиванием кала, потемнением мочи.

• В случае, если у вас возникли подозрения или какие-то сомнения в том, что желтуха вашего ребенка не является физиологичной, не мешкая, обратитесь к врачу.