Ночное недержание мочи у детей: нужно ли бороться?

«У меня такое ощущение, что дочка (ей исполнилось три года) устраивает «мокрые» ночи, когда за что-то сердится на меня: если, например, я задержалась на работе и не уложила ее спать, или не взяла ее с собой по магазинам, а оставила с няней. Это болезнь или с возрастом пройдет?»
Как вы уже поняли, речь пойдет о ночном недержании мочи, или детском ночном энурезе. Действительно, врачи избегают ставить такой диагноз детям до 4-5-летнего возраста. Во-первых, потому что только к этому возрасту обычно удается полностью обследовать ребенка и выявить (или же исключить) те нарушения здоровья, которые могли стать причиной недержания мочи. Во-вторых, к этому же возрасту некоторые дети ночной энурез перерастают – эпизоды «мокрых» ночей сходят на нет.

Однако это не означает, что ребенку в более раннем возрасте помощь специалистов не нужна. Да и знающие родители могут многое для него сделать. Им стоит заручиться поддержкой и детского врача, и психолога. А о том, как подойти к решению проблемы, расскажем в нашей статье.

Выделяют ночной энурез двух видов: первичный, который сохраняется у малыша с рождения, и вторичный, возникающий неожиданно уже после приобретения ребенком навыков опрятности. Кстати, последний, по моим данным, встречается несколько чаще.

В целом же ночным энурезом страдают 5-7% детей, мальчики в 2-3 разя чаще девочек.
Мы рассмотрим оба варианта развития ночного недержания мочи, но сначала поговорим о том, как формируется мочеиспускательный рефлекс у здорового ребенка.

Примерно первые полгода жизни малыша актом мочеиспускания управляет безусловный рефлекс. То есть при наполнении мочевого пузыря (а у детей до года его объем очень невелик и примерно равен 10 мл на каждый килограмм веса тела) «сообщение» об этом в виде нервного импульса достигает спинного мозга, и оттуда незамедлительно поступает «команда»: мочевой пузырь опорожнить.

Постепенно, с развитием головного мозга, которое в первые месяцы жизни идет особенно интенсивно, начинает формироваться условный рефлекс. Толчком для этого становится ощущение дискомфорта, которое испытывает намочивший пеленки малыш. Ребенок начинает связывать нечто, происходящее с его телом (пописал), следующий за этим дискомфорт (мокро, холодно), свою реакцию на этот дискомфорт (плач) и реакцию родителей (отзываются, переодевают в сухое). Иногда выработать условный рефлекс помогают родители – если с первых месяцев стараются улавливать те признаки в поведении малыша, которые предшествуют опорожнению мочевого пузыря и кишечника, и высаживать ребенка. Малыш таким образом учится связывать свое состояние и последующие действия тех, кто за ним ухаживает.

Обычно к 5-7 месяцам установление этой связи приводит к тому, что механизм мочеиспускания становится более сложным и совершенным: нервные импульсы от наполненного мочевого пузыря поступают через спинной мозг к головному мозгу, и уже оттуда дается «сигнал» к мочеиспусканию.

После того, как установился условный рефлекс, начинается период формирования навыков опрятности — сначала в дневные, потом и в ночные часы. Этот этап предполагает уже некоторую сознательность ребенка, повышение уровня самоконтроля: он или активно просится, или сам идет и садится на горшок. Поэтому речь в данном случае идет о малыше примерно от года до двух лет.

Логично предположить, что в случае первичного ночного энуреза (ребенок так и не смог научиться ни терпеть, ни проситься на горшок ночью) в сложном механизме мочеиспускания что-то разлажено, не работает так, как должно бы.

Что именно?  На этот вопрос должны попытаться ответить специалисты, ведающие работой органов и систем, которые участвуют в процессе мочеиспускания. Это педиатр, детские невролог, уролог, гинеколог и нефролог, эндокринолог, психоневролог. Сделав необходимые исследования, эти специалисты должны исключить или подтвердить наличие органических нарушений или заболеваний, которые могут вызывать недержание мочи, и в случае необходимости заняться их лечением.

Если же никаких отклонений силами врачей детской поликлиники не найдено, то ребенок признается в целом здоровым, и тут-то ему как раз и ставится диагноз «первичный ночной энурез», предполагающий другие, менее заметные «поломки». Какие? Вот их примерный список.

Генетическая предрасположенность. «Ген энуреза» пока не найден, но статистика подтверждает, что ночное недержание мочи может наследоваться: если им страдали оба родителя, то вероятность энуреза у ребенка – 70-80%, если только один из родителей – 40-50%.

Не сформирован условный рефлекс на мочеиспускание. Как мы уже говорили, решающую роль в его формировании играют ощущения дискомфорта. А они у современных детей часто сводятся на нет из-за необдуманного применения одноразовых подгузников. Замечено: у малышей, которым круглосуточно «сухо и тепло», выработка условного рефлекса часто задерживается. Ничего не поделаешь, таковы законы биологии.
Кто-то скажет: мы тоже до полутора лет постоянно пользовались одноразовыми подгузниками, а потом ребенок стал ходить на горшок и ночью всегда сухой. Что можно на это ответить? Что этим родителям повезло, что мочеиспускательный рефлекс у их ребенка сформировался каким-то другим способом. Возможно, у малыша более стойкие, чем у других детей, механизмы нервной регуляции. Или просто более сильный мочевой пузырь.

Но испытывать судьбу я бы не советовала. И рекомендую родителям после полугода не держать детей в одноразовых подгузниках днем, а ближе к году перестать пользоваться ими и ночью.

Нарушения регуляции центральной нервной системы (ЦНС), в том числе нарушения сна. У детей с ночным энурезом часто наблюдается очень глубокий сон – ребенок писает в постель, не просыпаясь, и даже если поднять малыша с кровати, его очень трудно разбудить. Это действуют так называемые тормозящие механизмы головного мозга, которые вызывают сон и притормаживают все рефлексы, в том числе и мочеиспускательный.

Но у части детей с энурезом эти тормозящие механизмы очень сильные, и нервным импульсам, идущим от мочевого пузыря, не удается «достучаться» до мозга. В результате рефлекс замыкается на спинальном уровне – как в первые месяцы жизни. Ситуация может измениться по мере созревания ЦНС или благодаря направленному лечению.

Дисфункция почек, при которой происходит нарушение среднесуточного выделения мочи. В норме у человека днем выделяется больше мочи, чем ночью. Но случается, происходит обратное: ночью мочи выделяется больше, чем днем. Это явление (никтурия) может быть обусловлено какими-то нарушениями в строении почек, а может иметь гормональные причины.

За секрецию воды почками отвечает так называемый антидиуретический гормон. Если его вырабатывается недостаточно, то воды выделяется много. Кроме того, встречается и пониженная чувствительность почек к этому гормону – в этом случае опять же секретируется очень много воды и вырабатывается большое количество мочи, которую становится трудно удерживать.

Дисфункция мочевого пузыря.
При гиперрефлекторном мочевом пузыре ребенок мочится очень часто: позыв на мочеиспускание возникает, когда пузырь еще далеко не полон. Понятно, что ночью контролировать себя малышу удается плохо.
Гипорефлекторный мочевой пузырь, наоборот, способен сильно растягиваться, накапливать много мочи. Днем ребенок очень редко ходит в туалет, а ночью рефлекс часто срабатывает на безусловном уровне.

Стрессы, психо-травмирующие ситуации, эмоциональные проблемы. Детские психологи считают, что для части детей ночное недержание мочи является своеобразным механизмом компенсации. Таким деструктивным способом ребенок, живущий в атмосфере непонимания, запретов, страдающий от ревности, бессознательно проявляет свои чувства к травмирующей его ситуации. Поэтому к обследованию и лечению детей с ночным энурезом всегда подключается и детский психолог.

Как выяснить, какова же причина энуреза в конкретном случае? Это не так просто. Дело в том, что некоторые обследования, необходимые для того, чтобы исключить или подтвердить названные диагнозы (например, нейрополисонография – исследование глубины сна или анализ на антидиуретический гормон), достаточно дорогие и мало где выполняются. Другие возможны только в условиях стационара. Поэтому чаще лечение энуреза назначается симптоматически и подбирается в зависимости от изменения картины заболевания.
Теперь поговорим о вторичном ночном энурезе. Этот диагноз ставится, если ночное недержание мочи возникает неожиданно, у ребенка, который до сих пор хорошо себя контролировал. В подобных случаях родители обычно сразу обращаются к врачу. Причин вторичного энуреза тоже много, и занимаются ими уже названные специалисты.

Невролог должен исключить две основные причины. Во-первых, незаметные со стороны ночные судорожные эпилептические приступы, которые часто заканчиваются обильным мочеиспусканием – ведь после приступа происходит мышечное расслабление, расслабляется и сфинктер мочевого пузыря. Для проверки этой гипотезы назначаются электроэнцефалограмма и эхограмма.

Во-вторых, нарушение иннервации мочевого пузыря и органов малого таза. К этому приводят различные врожденные микроаномалии спинного мозга, такие как спинномозговые грыжи, расщепление дужек позвонка и т.п. Их невозможно увидеть при внешнем осмотре – только при рентгенографическом обследовании пояснично-крестцового отдела позвоночника (именно в этом отделе находится участок спинного мозга, который отвечает за иннервацию мочевого пузыря и таза).

Нефролог может обследовать ребенка на наличие скрытых, вялотекущих воспалительных процессов – цистита, пиелонефрита. Также ночное недержание мочи может провоцировать дисметаболическая нефропатия – заболевание, при котором в моче содержится избыточное количество солей и кристаллики соли раздражают слизистую пузыря.

Уролог в свою очередь должен исключить такие отклонения, как удвоение уретры, наличие полостей в мочевом пузыре, увеличение почки в объеме (гидронефроз).
Перечень исследований, назначаемых этими специалистами, включает обычно несколько анализов мочи с промежутком в неделю, анализы мочи по Нечипоренко, по Земницкому, на соли, УЗИ почек и мочевого пузыря до мочеиспускания и после, а также подсчет ритма мочеиспусканий, чтобы исключить никтурию.
Кроме того, девочек надо показать гинекологу, а мальчиков урологу, потому что нередко энурез вызывают проблемы со стороны гениталий.

Эндокринолог обратит внимание на количество мочи, так как обильное ее выделение – один из симптомов сахарного диабета. Обычно назначаются анализы крови – на сахар и биохимический.
По итогам этих обследований картина энуреза обычно проясняется, и в дальнейшем ребенок получает свое специфическое лечение. По моему опыту, чаще причинами вторичного энуреза становятся различные заболевания почек.

Психолог необходим ребенку, страдающему энурезом, по двум причинам. Во-первых, часть случаев энуреза обусловлена психологически, и с ними удается справиться без привлечения других специалистов. Во-вторых, успех лечения во всех случаях энуреза очень сильно зависит от обстановки в семье, от отношения родителей к состоянию ребенка. А для закрепления эффекта лечения, повышения самооценки малыша, обучения его навыкам аутотренинга психолог просто незаменим!

Лечение энуреза всегда строго индивидуальное и комплексное. В медикаментозной терапии используются три основные группы лекарств. Это антихоли-нергические препараты, которые повышают чувствительность нервных окончаний, рецепторов, расположенных в сфинктерах и в теле мочевого   пузыря.   Препараты  – аналоги антидиуретического гормона: их дозировку нужно подбирать, наблюдая больного в условиях стационара, гормоны есть гормоны. И антидепрессанты, снижающие глубину сна.

Должна сказать, что подбор препарата – дело очень сложное и ответственное, чтобы найти оптимальный для данного ребенка вариант, нужно время. Поэтому я всегда прошу родителей не прекращать прием лекарств, не посоветовавшись с лечащим врачом: прийти раньше, если что-то беспокоит, хотя бы позвонить. Даже если родителям кажется, что у ребенка все прошло.

Кроме того, результат лечения энуреза всегда требует закрепления, и здесь необходима помощь психотерапевта. Положительный эффект при энурезе дают также физиолечение (не чаще 2-3 раз в год), рефлексотерапия, фитотерапия, массаж, общеукрепляющие физические воздействия (контрастный душ и т.п.).